刑事自诉状

自诉人：（身份基本情况）  

被告人：（同上）  

案由：（列明案件罪名）  

诉讼请求：  请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。  

事实与理由：  （写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）  

证据来源：  

此致  

ΧΧ人民法院  

附：本诉状副本　　　　份  

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           　自诉人：  

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